可預見的未來:真實世界研究數據或將成為高風險產品監管的主要證據

2019-10-22 15:57 ?閱讀數:264 標簽:
一、注冊上市的臨床試驗RCT能否完全驗證高風險產品的安全有效性?


一些臨床專家和制造商發現,某些高風險醫療器械在通過臨床試驗注冊上市后,在真實運用到患者的治療過程中,往往出現更多的不確定因素,比如治療效果的欠缺或者更多的無法預估的不良反應事件,為什么會出現這種現象呢?

最早及最著名的真實世界研究(Real World Study, RWS)是由美國馬薩諸塞大學醫學院于 1999 年發起的急性冠脈事件全球注冊研究,這是一項多國參與的、前瞻性的針對所有急性冠脈事件臨床處理和患者結局的觀察性研究。該研究不考慮患者的入選條件,真實記錄了不同地區、不同等級醫院在實際工作中對急性冠脈事件的處理方法和處理結果。結果發現,這項真實世界的觀察性研究和隨機對照的臨床試驗結果是有差異的,在這些研究中收集的數據的性質和質量變化很大。最后該項研究提出了質疑和假設:是臨床試驗的RCT結果與真實世界情況的偏差?還是多中心大樣本RCT試驗結果的準確性本身存在問題?

同樣的來自另一項前瞻性、觀察性的研究是針對加拿大急性冠脈事件Grace登記處的,共有來自 51 個中心的 4627 名患者入組。該項研究評估了來自臨床試驗的PURSUIT 風險模型和真實世界的GRACE 風險模型,結果同樣發現,臨床試驗的PURSUIT 模型的預后校準較差且次優,這種差異凸顯了參加臨床試驗的患者與“現實世界”患者之間的差異,因此需要在廣泛的臨床應用之前進行模型驗證,才能提供更準確的預后評估。

因此,注冊上市的臨床試驗RCT在高風險產品的全生命周期中并不能完全驗證其安全有效性。

二、注冊上市的臨床試驗RCT的局限性

Why? RCT不是目前公認的臨床研究方法的金標準嗎?

其實注冊上市的臨床試驗RCT也有其局限性:如病例數較少;研究時間太短;試驗人群的年齡限制;試驗條件(納入、排除)太嚴格;試驗設計限制太多(嚴格的治療方式,標準化的護理),因此導致研究結果與真實的臨床環境存在差別,注冊上市的臨床試驗RCT并不能提供充足的決策信息。
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隨機對照臨床試驗與真實世界研究的區別


三、真實世界研究數據來源

真實世界研究(Real World Study, RWS)是對臨床常規產生的真實世界數據進行系統性收集并進行分析的研究,其研究數據來源于不同類型的數據庫。

1、現存數據庫(Existing database):是基于臨床或管理的數據庫,如電子病例數據庫(Electronic Medical recorddatabases)、醫療保險索賠數據(Medical claims databases)、自動上報系統數據庫(Spontaneous reporting systems)、健康調查數據庫(Health survey databases)、死亡和出生記錄數據庫、人口普查數據庫。

2、前瞻性數據庫(Prospective study data)即注冊登記數據庫(Registry databases)。

3、患者自身的數據(包括家庭使用設置)的數據。

4、來自移動設備端的數據:應用移動設備,如可穿戴設備,檢測受試者獲得的相關數據。

四、真實世界研究中待解決的問題

1、研究基線內容應盡量豐富、完整,在考慮收集主要研究臨床適應證和相關基線數據之外,應考慮未來研究拓展的潛在可能性,需盡可能收集豐富完整的數據,這對于在后續統計分析階段控制混雜因素有重要作用。

2、對于長期隨訪的受試者,應提高受試者依從性,包括充分知情、人文關懷、定期的系統或人工提醒、及采用多種溝通方式,可有效避免受試者失訪。

3、對于失訪和缺失的數據,研究者需要在研究開始時針對缺失數據制定計劃,盡可能防止數據缺失,同時為重要研究指標的缺失數據制定計劃。

4、不同數據庫整合的問題,在整合過程中,矛盾的數據和無法整合的數據,需要重點關注,建立統一的數據標準,將不同數據庫的數據結構進行標準化處理。

5、知情同意和倫理審批的問題,真實世界研究也需要簽署知情同意書,但一些回顧性研究是基于既有的數據,不涉及對患者的干預,該類研究可向倫理委員會申請豁免患者知情同意,但其研究方案仍需倫理審查機構審查并得到書面批準。   

五、真實世界研究應用前景

隨著政策層面的上法規監管力度的不斷加強和醫療大數據構建給真實世界研究提供便利。包括各級醫療機構、醫保部門、醫藥監管部門積累了大量的醫療數據;各級數據庫的電子化及各種電子設備的普及;各級數據庫平臺的建立,也極大地增加了利用高質量數據進行真實世界研究的可能性。

可預見的未來:真實世界研究將成為醫保制定、法規監管決策制定及各類高風險產品的臨床研究等方面提供重要的依據。
 
 
參考文獻:
1、FDA. Use of Real-World Evidence to Support Regulatory Decision-Making for Medical Devices, Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff,July 27, 2016.
2、中國臨床醫學真實世界研究試行規范,中華實驗和臨床感染病雜志:2017,12(11).
3、真實世界研究指南,http://guide.medlive.cn/
4、Louis P. Garrison Jr, et. al, Using Real-World Data for Coverage and Payment Decisions: The ISPOR Real-World DataTask Force Report, 2007,10(5).
5、李洪.真實世界研究倫理審查初探,中國循證醫學雜志:2018,18(11).1198-1202.
 

作者:奧咨達醫療器械服務集團  臨床研究事業部


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